التهاب الزائدة الدودية(Appendicitis) هو التهاب يصيب منطقة من المصران والتي تُسمى الزائدة الدوديه مما يؤدي الأمر الى ألم البطن وأعراض أخرى عديدة. يُعتبر التهاب الزائدة الدودية من أهم الأسباب وأبرزها لألم البطن الحاد، ويتطلب العلاج الجراحي المُستعجل تفادياً لمضاعفات الحالة. ان عملية التهاب الزائدة الدودية هي أكثر العمليات الجراحية المستعجلة انتشاراً.
تُقدر نسبة انتشار التهاب الزائدة الدودية بحوالي 6-8%. قد يصيب التهاب الزائدة الدودية جميع الأجيال الا أنها أكثر انتشاراً بين سن العشر سنوات وسن الثلاثين. يصيب التهاب الزائدة الدودية الرجال أكثر بمرتين من النساء. في صغار السن وكبار السن فان أعراض التهاب الزائدة الدودية يكون مختلفاً بعض الشيء.
الزائدة الدودية
الزائدة الدودية هي جزء من الأمعاء الغليظة، وتتفرع من المصران الأعور (Cecum) وهو بداية الأمعاء الغليظة. يبلغ طول الزائدة الدودية ما يُقارب 9 سم وعرضها 6-7 ملمتر وهي كالاصبع، وتقع في أسفل البطن الأيمن. لا تُعرف الوظائف الدقيقة للزائدة الدودية، وعلى ما يبدو فان وظيفة الزائدة الدودية مرتبطة بجهاز المناعة. حيث أشارت بعض الدراسات الى أهمية الزائدة الدودية خاصةً لدى الأطفال، في المساعدة على ابعاد الجراثيم والطفيليات من الأمعاء والمساعدة على الهضم. رغم ذلك، فان استئصال الزائدة الدودية لا يؤدي لمضاعفات أو أعراض جانبية، كما أن الزائدة الدودية لا أهمية لها لدى البالغين. تُبطن الزائدة الدودية بغشاء مخاطي يفرز المخاط والسوائل كباقي الأمعاء، وتحتوي على نسيج لمفاوي ذو أهمية لوظيفة الزائدة المناعية.
كيف يحدث التهاب الزائدة
الدودية
؟ لأسباب عديدة ممكنة (سيتم ذكرها لاحقاً)، يحدث انسداداً في الزائدة الدودية. رغم وجود الانسداد، يستمر الغشاء المخاطي بافراز المخاط والسوائل، مما يؤدي لانتفاخ وتوسع الزائدة الدودية وتفاقم الانسداد بالتهاب وتكاثر الجراثيم. الأخير يؤدي لألم البطن في منتصف البطن وحول السرة. نتيجةً لاستمرار التوسع، يتفاقم الالتهاب، مما يزيد الضغط في الزائدة الدودية. جميع هذه العوامل تؤدي لانتقال الألم الى منطقة الزائدة في أسفل البطن اليُمني وازدياد حدته. اذا ما استمرت الحالة (تقريباً 48 ساعة) ولم تُعالج جراحياً، يتقدم الالتهاب ليسبب ثقب الزائدة الدودية. بعد الانثقاب يمكن أن ينتشر الالتهاب في البطن أو يبقى مكانه ليتجمع في كتلة التهابية جرثومية تُسمى الخراج
أسباب التهاب الزائدة الدودية
لا يُعرف سبب دقيق ومحدد لالتهاب الزائدة الدودية، لكن عوامل عديدة قد تؤدي لالتهاب الزائدة الدودية، وجميعها تُسبب انسداد الزائدة الدودية. أهم الأسباب هي:
· فرط التنسج اللمفاوي (Lymphoid Hyperplasia): أي أن الخلايا الموجودة في النسيج اللمفاوي تتكاثر وتؤدي الانسداد لسبب غير معروف.
· بقايا البراز قد تسبب انسداد الزائدة الدودية.
· قد يكون سبب الالتهاب أجسام غريبة توجد في الأمعاء الغليظة، مثل البذورات.
· العدوى: بعض الديدان قد تسد الزائدة الدودية مما يسبب التهاب الزائدة الدودية.
أعراض وعلامات التهاب الزائدة الدودية
التهاب الزائدة الدودية هو حالة مرضية حادة وتظهر خلال ساعات محدودة، وتؤدي للأعراض التالية:
· ألم البطن: أهم الأعراض وغالباً ما يشكو المريض من ألم البطن أكثر من أي شيء اخر. بدايةً، يكون ألم البطن في منتصف البطن وحول السرة، ويؤدي لألم شديد مستمر قد يزداد بنوبات ومن ثم يخف قليلاً. بعد مرور 4-6 ساعات، ينتقل مكان الألم لأسفل البطن الأيمن (يُسمى أيضاً الربع البطني الأسفلي الأيمن) حيث يصبح الألم متواصل ومحدد، يسوء بالحركة والتنفس العميق أو لمس مكان الألم. مما يجعل المريض يستلقي في السرير دون حراك.
تشخيص التهاب الزائدة الدودية
يعتمد تشخيص التهاب الزائدة الدودية كثيراً على الأعراض والعلامات. يُشكل التاريخ المرضي والفحص الجسدي القسم الأهم من التشخيص لحالة التهاب الزائدة الدودية. في السابق، اعتمد الأطباء على التاريخ المرضي والفحص الجسدي لتشخيص التهاب الزائدة الدودية وللجراحة دون الاستعانة باختبار اخر. يمكن الاستعانة باختبارات عديدة، كاختبارات المختبر أو التصوير.
اختبارات المختبر تشمل التالي:
· تعداد الدم الكامل (CBC- Complete Blood Count): والهدف منه ملاحظة ارتفاع عدد كريات الدم البيضاء، كمؤشر لحالة الالتهاب.
· تحليل البول: يتم تحليل البول في المختبر، والهدف هو ملاحظة وجود دم في البول أو كريات دم بيضاء واستبعاد التهاب في البول.
تُجرى الاختبارات التصويرية لتصوير الزائدة الدودية وملاحظة التهابها، خاصةً في الحالات الغير واضحة والغير تقليدية. بذلك يمكن تجنب العمليات الجراحية عند عدم وجود التهاب الزائدة الدودية. تختلف الاختبارات ويختلف استعمالها، ولكل اختبار استعمال خاص. الاختبارات التصويرية المستعملة هي:
· التصوير بالأشعة السينية (X-Ray): نادراً ما يتم تصوير البطن بالأشعة السينية. قد يُستخدم الاختبار لتشخيص التهاب الزائدة الدودية لدى الأطفال. يُظهر التصوير بالأشعة السينية العديد من التغييرات في التهاب الزائدة الدودية، الا أن ملاحظتها ليس بالأمر السهل.
· التخطيط فوق الصوتي (Ultrasound): يتم اجراء هذا الاختبار للأطفال والنساء الحوامل لأنه لا يحمل ضرر الأشعة، ويُعد التخطيط فوق الصوتي نوعياً لتشخيص التهاب الزائدة الدودية واستبعاد أمراض أخرى ذو أعراض مشابهة. حيث أن انتفاخ الزائدة، ظهور بقايا البراز، وجود السوائل والالتهاب حول الزائدة الدودية، جميعها أمور تُشخص التهاب الزائدة الدودية. يفتقر التخطيط فوق الصوتي للدقة مقارنةً بالتصوير الطبقي المحوسب والرنين المغناطيسي.
· التصوير الطبقي المحوسب (CT- Computerized Tomography): الاختبار الأكثر دقة ونوعية. ويتم اجرائه للمرضى البالغين عادةً. يمكن ملاحظة عدة تغييرات في منطقة الزائدة الدودية كتوسع الزائدة، بقايا البراز، تراكم السوائل وعديدة أخرى نوعية لتشخيص التهاب الزائدة الدودية. غالباً فان التصوير الطبقي يُجرى اذا ما كانت الأعراض غير واضحة أو تقليدية. قد يتناول المريض سائلاً قبل اجراء الاختبار.
· التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI- Magnetic Resonance Imaging): يُجرى التصوير بالرنين المغناطيسي للنساء الحوامل، اذا ما كان التخطيط فوق الصوتي سلبياً ورغم ذلك تُلائم الأعراض التهاب الزائدة الدودية.
تُجرى الاختبارات في عدة حالات:
للتأكد من التهاب الزائدة الدودية وتشخيصه نهائياً.
بعض الأطباء لا يُجرون الاختبارات التصويرية في جميع الحالات انما يعتمدون على التاريخ المرضي والفحص الجسدي.
تُجرى الاختبارات التصويرية لتشخيص الحالات التي تظهر فيها أعراض غير تقليدية أو مختلفة. يبرز الأمر لدى الأطفال وكبار السن.
تُساعد جميع الاختبارات التصويرية على تشخيص الحالة بالاضافة الى تخطيط العملية الجراحية.
مضاعفات التهاب الزائدة الدودية
الجفاف: قد يؤدي التهاب الزائدة الدودية الى فقدان السوائل والجفاف.
ثقب الزائدة الدودية (Perforation): تزداد خطورة انثقاب الزائدة الدودية مع مرور الوقت من بدأ الأعراض، حيث أن الانثقاب يحدث عادةً بعد مرور 12 ساعة على الأقل. كما أن الانثقاب يحدث لكبار السن والأطفال أكثر من غيرهم. يؤدي انثقاب الزائدة الدودية الملتهبة الى انتشار الالتهاب حول الزائدة أو في البطن، مما يؤدي لألم في جميع أنحاء البطن وارتفاع الحرارة. يُعالج انثقاب الزائدة الدودية الملتهبة بالمضادات الحيوية والسوائل ومن ثم العملية الجراحية لاستئصال الزائدة الدودية.
تفاعل التهابي زائدي منتشر (Appendiceal Phlegmon): والفلغمون هو عبارة عن تفاعل التهابي ينتشر حول الزائدة الدودية ويُصبح كتلة واحدة. ينتشر الالتهاب حول الزائدة فقط، ويؤدي لازدياد شدة ألم البطن وارتفاع الحرارة. يمكن تشخيص الحالة بواسطة التصوير الطبقي المحوسب (CT)، وتُعالج بالمضادات الحيوية والجراحة.
الخراج (Abscess): اذا تسرب الالتهاب وانتشر حول الزائدة قد يؤدي لتفاعل التهابي منتشر، أما اذا منعت الأعضاء القريبة للزائدة كغشاء الصفاق والأمعاء من انتشار الالتهاب فيُصبح خراجاً. والخراج هو كتلة من الالتهاب والجراثيم تظهر بجانب الزائدة الدودية وتؤدي لألم البطن والحرارة المرتفعة والاسهال. يتكون الخراج فقط بعد مرور يومين على الأقل وربما أسبوعين. يتم تشخيص الخراج بالتصوير الطبقي المحوسب أو التخطيط فوق الصوتي. يُمكن علاج الخراج بالمضادات الحيوية فقط، أو اجراء الجراحة بالاضافة الى المضادات الحيوية، ويتعلق الأمر بحجم الخراج.
التهاب الصفاق (Peritonitis): الصفاق هو الغشاء المبطن للبطن، وقد يلتهب لعدة أسباب. في حال التهاب الزائدة الدودية، فان تسرب البراز من المصران الأعور اثر انثقاب الزائدة يؤدي لالتهاب الصفاق، مما يؤدي للحرارة المرتفعة وألم البطن الشديد. هذه الحالة حرجة وتتطلب العلاج الجراحي الفوري بالاضافة الى العلاج بالمضادات الحيوية.
انسداد الأمعاء: رغم خطورة الحالة الا أنها قليلة الحدوث.
العقم لدى النساء: وقد يحدث بسبب قرب الالتهاب للأعضاء التناسلية عند المرأة كالمبيض.
التهاب الزائدة المتنكس أو المتكرر (Recurrent Appendicitis): وهي حالة تؤدي لألم البطن المتنكس دون التشخيص الواضح. يُعالج الأمر جراحياً باستئصال الزائدة الدودية.
جلطة دموية في الوريد البابي (Portal Thrombophlebitis): الوريد البابي هو الوريد الذي يتجه من الجهاز الهضمي الى الكبد، وقد ينتقل اليه الالتهاب والجراثيم مما يؤدي لجلطة دموية داخله. هذه الحالة نادرة الحدوث
علاج التهاب الزائدة الدودية
أهمية كبرى في حال التهاب الزائدة الدودية للتشخيص المبكر، والعلاج الجراحي المبكر لأجل تجنب المضاعفات. الا أن الأمر ليس ممكناً في جميع الحالات، حيث يتأخر بعض المرضى عن القدوم للأطباء. كما أن تشخيص التهاب الزائدة الدودية ليس بالأمر السهل دائماً وهناك حالات صعبة التشخيص.
يتطلب علاج التهاب الزائدة الدودية العلاج بالأمور التالية:
العلاج بالمضادات الحيوية لعلاج الجراثيم.
العلاج بالسوائل لتجنب الجفاف.
العملية الجراحية لاستئصال الزائدة الدودية.
علاج التهاب الزائدة الدودية بالمضادات الحيوية
يتفاقم التهاب الزائدة الدودية حيث ان الجراثيم الموجودة داخل الأمعاء تنتقل للالتهاب وتلوثه. يتطلب الأمر العلاج بالمضادات الحيوية. بالاضافة الى ذلك، فان العلاج بالمضادات الحيوية يمنع المضاعفات كالخراج وانتشار الالتهاب، كما يتجنب مضاعفات الجراحة، كعدوى الجرح.
يتلقى المريض العلاج بالمضادات الحيوية بجرعة واحدة، ساعة قبل الجراحة. يستمر العلاج بالمضادات الحيوية في حال انثقاب الزائدة الدودية لمدة 72 ساعة. المضادات المستعملة للعلاج هي:
مجموعة السيفالوسبورين الثانية (2nd Generation Cephalosporin’s) مثل السيفوكسيتين (Cefoxitin).
يمكن استخدام ثلاثية من الأدوية لعلاج المضاعفات كالخراج، وهي:
أمبيسيلين (Ampicillin).
جينتامايتسين (Gentamicin).
ميترونيدازول (Mitronidazole).
العلاج بالسوائل
يحتاج مرضى التهاب الزائدة الدودية الى العلاج بالسوائل لتجنب الجفاف وكتحضير للعملية الجراحية.
العملية الجراحية
استئصال الزائدة الدودية هي العملية الجراحية المستعجلة الأكثر انتشاراً. هدف العملية الجراحية هو ازالة الالتهاب وازالة الزائدة لتجنب المضاعفات وتكرر الالتهاب. يجب أن تُجرى العملية بسرعة وليس خلال أكثر من ساعات معدودة فقط. تُعتبر العملية أساسية جداً لدى الجراحين. تُجرى العملية بعد الانتهاء من العلاج بالمضادات الحيوية والسوائل، وبعد تحضير المريض للعملية.
يمكن اجراء العملية الجراحية لاستئصال الزائدة الدودية بطريقتين:
العملية الجراحية المفتوحة (Open Surgery).
الجراحة بالمنظار (Laparoscopy).
العملية الجراحية المفتوحة
خلال العملية الجراحية المفتوحة، وبعد التخدير الكلي، يُشق الجلد لتُفتح البطن في أسفلها الأيمن ومن ثم يتم استئصال الزائدة الدودية مباشرةً وازالة الالتهاب أو مضاعفاته اذا ما وجدت. تُخلف العملية أثر الجرح كندبة (Scar).
الجراحة بالمنظار
تُجرى الجراحة بالمنظار، بعد التخدير الكلي، بواسطة ادخال أدوات جراحية تحوي منظاراً يرتبط بشاشة يرى من خلالها الجراح داخل البطن. بالاضافة الى ذلك، يستطيع الجراح ادخال أجهزة وأدوات جراحية لداخل البطن واجراء العملية واستئصال الزائدة الدودية. يُدخل المنظار والأدوات من خلال ثقوب صغيرة في البطن لا يفوق كل منها السنتيمتر.
تتميز الجراحة بالمنظار بعدة أمور على الجراحة المفتوحة وهي:
مدة البقاء في المستشفى تكون أقل في حال الجراحة بالمنظار.
بعكس الجراحة المفتوحة لا تُخلف الجراحة بالمنظار أثر الجرح، وان كانت تُخلف فاثاراً صغيرة جداً نتيجةً لادخال المنظار وأدوات الجراحة.
من الممكن التأكد من تشخيص التهاب الزائدة الدودية واستبعاد أمراض أخرى خلال الجراحة بالمنظار.
نسبة المضاعفات عند الجراحة بالمنظار أقل من الجراحة المفتوحة. أهم هذه المضاعفات هي عدوى الجرح الجراحي والتهابه.
يُفضل اجراء الجراحة بالمنظار في الحالات التالية:
اذا ما كان تشخيص التهاب الزائدة الدودية ليس أكيداً.
خلال جراحة المريض السمين.
خلال جراحة المرضى كبار السن.
خلال جراحة النساء الحوامل، لحماية الجنين.
مضاعفات عملية استئصال الزائدة الدودية
لنوعي الجراحة، المفتوحة والجراحة بالمنظار، توجد مضاعفات وأهمها:
عدوى الجرح (Wound Infection): أكثر المضاعفات انتشاراً، وخاصةً عند اجراء الجراحة المفتوحة. تحدث عدوى الجرح اذا ما انتقلت عدوى (جرثومية غالباً) للجرح وتؤدي للالتهاب، مما يجعل الجرح أحمر اللون، مؤلماً، منتفخاً، مؤلماً عند اللمس ومُفرزاً. يتطلب علاج عدوى الجرح غسله وضمادته.
خراج في البطن، نتيجةً لبقايا التهاب قد تنتشر في البطن.
انسداد الأمعاء نتيجةً لالتصاقات قد تحدث بعد الجراحة. يحدث انسداد الأمعاء بعد سنة على الأقل وقد يظهر بعد عدة سنوات.
0.6% من المرضى قد يعانون من مضاعفات الجراحة أو يتوفون نتيجةً لها.
مقدم دكتور احمد عبد السلام استشارى الجراحة العامة والمناظير والاورام بمستشفيات القوات المسلحة
للتواصل ٠١١١٢٢٩٤٠١٠ ٠٠٢
مستشفى المروة ٣ ش السودان بجوار محطة مترو البحوث- المهندسين – الجيزة
